海外志工實務經驗-第四屆外交醫療替代役楊昆澈在西非聖多美.普林西比

前陣子幫昆澈整理替代役時期生活寫照的文章,我修改後撰寫完成兩個兩個版本與一個ppt檔,因為他最近很忙沒空更新網站文章,我把兩個版本之一先PO來分享,這篇主要是最近幫昆澈準備稿子給慈濟大學的校刊,文章結尾我還放了一些上學期讀書會中Pual Farmer的主張作為未來發展之展望,希望能與有興趣的學弟妹或是同好分享,同時也希望能與我們一起努力並共勉之。



題目:海外志工實務經驗-第四屆外交醫療替代役楊昆澈在西非聖多美.普林西比

話說重頭

「如果在同樣的時間點,我還是會做一樣的選擇」….這句話可以道盡兩年多前的初衷。

是什麼因緣開始跟國際衛生扯上關係,我也說不準個確切的時間點。後山花蓮七年的醫學院求學生涯裡,在與校方理念的折衝磨合、埋沒在專業的職業訓練後,努力不斷去找尋可以呼吸和發展的窗口,是我始終努不懈的目標與理想。在2000年的暑假,透過參與「世界醫學生聯合會」 (IFMSA)1的工作,我第一次造訪五年後會再度結緣的葡萄牙,在那次與許多國外組織的交流機會中,我看到了校園圍牆外、福爾摩沙島嶼外,原來有著相當多元的公共衛生(醫療)相關議題之國際交流活動。在這次交流經驗中,這些五花八門的健康議題相關活動,如荷蘭國內的難民營議題、肺結核的國際概況、最新國際HIV的防治潮流和脈動、與醫學教育改革的先鋒活動等,除了帶給我目不暇給的新知識刺激之外,更讓我對於國際間的公共衛生與醫療等相關議題產生了濃厚的興趣,而這樣的經驗也啟發我後續開始逐步投入如國際醫學生交換、或與國際接軌等相關的醫學生國際活動。

【加入「外交替代役」】

2002年的冬天,當我帶團到南斯拉夫參加「世界醫學生聯合會」(IFMSA,註解一)的活動,有機會結識了陳逸彥醫師(註解二),在與陳醫師的談話中,我第一次聽到了「外交替代役」這個名詞,他跟我分享了一些關於外交替代役的資訊與服役內容,包括在國外友邦國家服役並在當地從事相關醫療服務,聽到能在服役過程中同時還能擴展國際視野與接觸更多的國際衛生議題,當下我已經把外交替代役列入未來人生選擇的選項中。回到台灣之後,透過與陳醫師持續的書信往來,我也間接知道了在非洲布吉納法索服役的連加恩醫師與他努力提升當地醫療資源與公共環境衛生的感人事績,這些都是在他還沒出書之前的事。

醫學院最後一年半的實習醫師生涯,身於白色巨塔中的困惑和對於未來當醫生之路的意義等疑惑,在距離實習結束五個禮拜時,我竟然還有未來是否要當醫師的猶豫,僅僅把醫師當作一種「職業」已經不能滿足自己,但是尋著既有的道路更是讓我心慌,我想如果自己懦弱地不敢出走,那麼應該要有夠強烈的理由,讓自己信服並堅定以醫生為職志的決定。

2004年的一月,連加恩醫師出版了『愛呆西非連加恩』一書,我對「浪漫的想法,實際的行動」更具信心,而長期在花蓮與原住民相處經驗,使我對不同文化的議題有不少涉獵,面對異文化的環境挑戰,充滿好奇心。25歲的生日前夕,收到陳逸彥醫師在從飛機上俯視依瓜蘇河(註解三)的照片後,突然讓我有了衝破牢籠的決定,如果有機會展開翅膀試飛看看,為什麼還要裹足不前呢?花十七個月來換取一生中第一次能夠飛翔脫軌的演出,雖然得較身邊的同儕晚進入職場,但找尋當醫師的衝動與熱情,又有什麼值得遺憾和懊悔呢?不過,從接觸到到作下這個決定,其實我還沒有正式思考過到底何謂『國際衛生』,當下的考量主要還是著眼在個人層面,沒有什麼志向遠大的服務情懷,只有執著突破自我困境,在人生轉折點上,真實面對自我並作個不讓自己未來遺憾的抉擇。此時,國際衛生的相關議題也正搭配著由前幾批外交替代役創下的成功案例,逐漸地慢慢發燒。

 

六分之一的幸運兒

2004年6月25日,我終於領到七年來百萬元打造的畢業證書,也完成了外交替代役的報名工作。畢業典禮上,面對有少年白、滿頭白髮的老爸和初見白髮參雜的老媽,雖然當著我的面,希望我的大學好友們要好好勸我慎重考慮「外交替代役」,但我最終還是軟性地讓爸媽遷就我-這個從大學時代起就不肯乖順服從、有點桀傲不馴的兒子。

2004年7月25日,醫生國家考試結束,當天外交替代役的抽籤結果也公佈,在役政署的網頁上,幸運發現我的大名。雖然抽籤前,樂天地以為報名必上,但後來還是靠上天助我一臂之力,讓我有幸成為二十多位抽籤者的六位幸運兒之ㄧ。一個月的成功嶺基礎軍事鍊後,接著就分發到替代役役男的服勤單位-「國際合作發展基金會」 (在後文簡稱「國合會」,註解四)。

【準備去西非聖多美】

在國合會的第一天,就是派遣國家的分發,那時心情就像考試作答般,是非題遠比選擇題來的好抉擇,一旦選擇項目多了起來,除非對於選項有十分的瞭解,否則難有確切的答案,所以當自己有除了西非海島的「聖多美.普林西比」(後文部份簡稱「聖多美」,註解五)之外,還有另外一個非洲內陸國家-「查德」(註解六)可供選擇時,當下,反而困惑不知如何選擇。前者是葡萄牙語的小島國(葡萄牙前殖民地),後者則是法語的內陸國家(法國前殖民地);聖多美普林西比是台灣的三十六分之一,查德是台灣的三十六倍大;赤道下的小島嶼有的是白沙海灘,而查德是「DISCOVERY探索頻道」在腦袋中留下的非洲浩瀚沙漠和廣大草原圖像;兩者總有著許多的不同點,但是要把衡量的基準放在哪一個點上,其實很難決定。最後,我歸納出一個最大的相同點,那就是這近一年半的駐外生活,必定會在我的生涯裡留下色彩繽紛的一頁。

不論是熱帶海洋上的小島嶼或是熾熱嚴酷的非洲大陸,對在台灣這塊土地上生活近二十六年,踏在面臨重新尋找當醫師之意義與動力此叉路口上的年青人來說,即將是一段用不同語言、和以往不同的生活經驗及感受模式,來刻畫這份新的記憶扉頁。最後,因為有另一位替代役同梯非常希望能去查德,所以我則去赤道下的小島,開始有機會與聖多美普林西比這個國家結下ㄧ年多的緣分,同時也因為這個機會能和葡萄牙這個國家再續前緣。

  

三個月集訓期

國合會對外教替代役們來說非常重要,因為它除了一手包辦替代役們的行前準備相關事宜,也是未來我們與駐在國互相接洽的唯一管道。在三個月的行前訓練課程中,很多的時間著重在語言課程的教授,前面兩個月中每天有半天是葡萄牙語的語言課程,其餘時間則分配給語言、基本國際禮儀和駐在國家的說明介紹。

重新學習新語言-葡萄牙語,著實不是輕鬆的工作,像小baby呀呀學語ㄧ樣的程度,只是我們沒有一輩子的時間來琢磨學習,這也是自高中畢業以後,第一次這麼高密度的學習語言課程。我們的葡萄牙語老師,是來自巴西的Eduardo,開朗個性、外加上有人類學和亞洲國際關係的學習背景,讓上課內容除了具備有趣的語言學習,課餘時間更是有許多的經驗和想法可以共同分享與討論。當我發現,語言的學習,不是硬梆梆的在紙上刻字臨摹,而是從活潑的角色扮演開始,然後進而在逐步去瞭解這個語言所屬文化的點點滴滴;這些學習經驗,使我可以感覺到:語言是活的,是「文化展現其生活方式」 (The way you live)的一部份。

當知道為什麼葡萄牙從十五、十六世紀的航海霸權到如今成為歐盟中的窮國、或在訓練中心內品嚐遠在西非外海島國的濃郁咖啡、還有欣賞來自島嶼上的MTV音樂帶後,我開始逐漸對於自己現在學習的語言、或是在這三個月行前訓練後即將開始的島嶼生活,充滿著興奮與期待。

【出發前的行前準備】

課程初期是有許多是著重在現今台灣外交現況、政策和國際關係的介紹,後來有依專業分為「農技、行政經濟」和「醫療組」兩大組,來進行後續的近些專業課程。而在快接近訓練期的尾聲時,主要以一些烹飪課、肢體語言課程、國際禮儀和心理調適等課程,來幫助我們初步到達所駐在國家的生活適應。

身為外交替代役的管理機關,國合會是未來我們與當地駐團接洽的聯絡中心,只是畢竟服務的團隊在海外、且有工作任務在身,如果沒有身歷其境,光憑當地簡報資料的介紹,其實是很難去體會想像與真實此兩者工作情境的落差。所以為了幫助我們在未來的工作環境能有較好的適應,國合會在行前訓練課程中也下了很多的準備功夫,如邀請許多具有國外醫療經驗的前輩來為外交替代役們進行相關的工作經驗傳授;這些具有國外醫療經驗的前輩中,有些是國合會在國外各地醫療團內的工作人員、或是國內知名的援外非政府組織的志工(例如知名的義診公益社團-路竹會、與台北市立聯合醫院執行義診的醫療團等,來與我們分享在海外從事醫療服務或是進行公共衛生計畫的相關經驗。

這其間也穿插不少前輩們的心得、經歷分享,有些聽了振奮人心,而有些則是讓人對於在國內與國外的醫療服務內容之差異性產生模糊的疑問;但總體來說,還是有不少海外服務內容、特殊經歷或反思分享,讓我心頭有點感觸或反省。這些前輩們所提供的工作經驗,在未來的外交替代役實務工作上,雖然未必能有直接的幫忙,但我們也藉著這些前輩們的分享體悟,進一步深入瞭解許多台灣相關援外團體在於促進國際衛生與人權福利的努力與實務經驗。

在外交替代役行前準備的三個月內,透過許多的訓練課程,對於未來駐團的環境與工作內容,我已經有了初步的認識,但是再多的資訊介紹與前輩經驗分享,未身入其境去體會當地真實的生活狀況,總還是覺得有如隔靴搔癢,也覺得對於未來工作內容與生活經驗的想像,有如旁觀者般在看別人的故事,難以理解與真實之間的聯結或落差。然而,愈多的瞭解也帶來愈多的想像與擔心落差的些許緊張,我想,這些都會伴著離開台灣前往聖多美普林西比的那一天開始而日益清楚吧!

 

初見聖多美

2005年1月6日,搭機離開台灣,經過三十多個小時的轉機和飛行,路經德國法蘭克福、葡萄牙里斯本,在聖多美當地時間1月8日清晨六點多,葡萄牙航空的飛機降落在聖多美唯一的國際機場,機上的資訊顯示外面的溫度大概攝氏24度左右。赤道下的聖多美有著溫暖的陽光與海島型氣候,我把路經歐洲時穿的冬天厚夾克收起來,背著預備在未來度過14個月的行李下了飛機,馬上就看到規模大約跟台灣國內的機場規模相當的聖多美機場,還有發現在機場的另一頭,在多外國人面孔當中有一群東方人在跟我們揮手,是當地駐團的台灣工作人員來為我們接機。

出了機場裡沒有空調且有點悶熱的大廳,才一踏到室外,剎那間鑽進鼻孔裡的空氣,有點像台灣在下雨過後的泥土青草味道溢了出來,在空氣中攪拌著,這種味道不知道是不是聖多美獨有,只是在這裡待了一年多的學長,已經不覺得有什麼特別了,大概只有我們這些初到異鄉的菜鳥仍震驚於空氣中瀰漫的「文化衝擊」(cultural shake)。

機場外面的柏油道路上,有許多汽車和計程車在等待,即使機場不大,車子們的外觀有點老舊,但還是隱約透露著繁忙的機場印象。台灣駐聖多美普林西比的醫療團距離機場不遠,沿著海岸旁的柏油路,大概五分鐘左右的車程就到了。在團部休息片刻,馬上驅車前往聖多美市區拜訪當地最的市場─Maggi Mercado,市場是一個大木頭屋頂所遮蔽的區域,裡面佈滿了許多攤販,販賣的農產品還不少,看了我眼花撩亂,不但種類多,而且色彩也是五彩繽紛,窄小的通道,擠滿了來來往往的購物人潮和此起彼落不斷的叫賣聲,這樣的感覺不禁讓我想起在台灣傳統市場裡相似的畫面。傍晚,大約六點多時候夜幕開始慢慢低垂,即使柏油路上沒有一盞路燈,但是海浪拍打傳來的節奏感仍不斷,望過小小的綠色紗窗,模糊的月色下,雖然看不清楚海面上的狀況,但是海浪席捲來時的「唰」聲、和潮水退卻時的「潄」聲交替演奏的聲音,不斷地傳入我的耳中,這樣的聲音也伴隨著我後來十四個月中小島生活的每一天。

【聖多美的第一天】

抵達聖多美的第一天,醫療團為了歡迎我們這些新科外交替代役男,準備當地的主食─烤麵包果配上辣辣的醬料,還有新鮮的旗魚、當地風味條理的「高麗菜」(台灣農技團在當地努力的心血結晶之一),帶有台灣和在地風味的晚餐,成了我們在聖多美第一天的接風佳餚。

聖多美當地人通常都挺早起,六點多的窗外,就已經傳來了許多車子往返的聲音,也可以聽見小朋友們沿路嘻笑打鬧的聲音。第二天,在團部的車上隨著其他醫師去聖多美市市中心採買時,會發現許多在過去四百多年來葡萄牙政府殖民這個海島國家期間內所遺留下來的一些葡萄牙式傳統建築,這些座落聖多美的殖民期間產物,大多數都已經年久失修,油漆斑駁和圍牆殘破不堪是這些建築物共同的時間刻記。當地的農產品交易是以Mercado Municipal為中心,唯二的兩家麵包店也在附近,其餘的小商店也都在鄰近區域,大多數的當地人都是用行走的,但是路上也有不少來來往往的計程車等著載客。當地人多半穿著涼鞋或赤腳行走以適應這裡當地的炎熱氣候,婦女多數用頭頂著貨品在街上行走,年齡不一的小孩們也常跟著媽媽在市場或是商店裡一起兜售物品。

在聖多美,除了主要幹道由柏油鋪成之外,其他的道路多數是黃色泥土為基底、且有點凹凸不平的小型道路。主要的幹道部份是沿著海岸興建的,坐在車上可以欣賞好長一段的藍色海邊美景,下午的時候,也可以看見許多小朋友在海邊游泳嬉戲。第一個星期內,除了遇到一次的跳電和停水之外,氣候跟台灣的春、夏季下的墾丁很類似,海風吹起來不黏人,陽光不螫人,海浪也不大,食物種類雖然不及台灣多樣化,但也不算匱乏,這裡是一個氣候怡人的美麗藍色小島。

【開始正式上工】

2005年2月,在台灣農曆年過後,我和同事們開始正式上工,經過了一個月後的語言加強訓練,這也是我們要開始出去面對真實世界的時機了。生活上的適應已經沒有太大的困難,倒是工作上要適應與聖多美當地醫護人員的合作,特別是初期還有語言溝通障礙的狀況下去執行醫療工作(包括診斷、初步治療、藥物管理、協助公共衛生計畫執行等),讓每天到當地醫院上班的我,有著一定程度下的壓力,常常因為要讓當地的病人能理解我說的話,需要努力以簡短的葡語說明外加比手畫腳來表達。開始學習獨立執行醫療工作的那段時間,緊張的情緒、加上初到聖多美還沒適應當地的炎熱氣候,又加上當地三不五時就來的斷電狀況,我經常坐在診間才沒多久,額頭和鼻尖馬上會掛滿汗珠,而這樣的看診情形也是我們這些替代役男在聖多美初期適應工作內容時的寫照。

聖多美台籍客

聖多美島上共有七個省分(Distrito)約15~16萬人左右。聖多美市位於Agua Grande省,是聖多美普林西比的首都,人口大約五萬人左右,而由他的北方往西方,分別是Lobata省和Lembá省。Lembá省大概約一萬一千人,省會Neves大概就佔了一半以上的人口,往南邊走還有兩個大聚落,一個是Diagovaz和Santa Catarina。Neves的醫院,目前有急診室(Banco de Urgência),病房約有50床,還有一個藥局和婦幼中心,共有三位醫師,其中兩位是當地醫師,和第三屆的學長周星賢。從第一屆的學長開始到現在,每位都替這家醫院做了些不同努力:第一屆學長黃閔農重新粉刷了Neves醫院,也著手規劃了病房、藥局和急診室;第二屆學長林裕寬則開始接手當時營運狀況不佳的藥局,讓藥局的循環資金慢慢累積;而第三屆的周星賢學長除了繼續經營藥局和增加藥物的種類外,也著手進行了Lembá省的巡迴醫療計畫。目前來說,雖然醫院的整體狀況還不是最佳狀態,但是以經有一定的基礎。

【醫療替代役的工作內容】

在接下來的二、三月分,我們跟著第三屆的學長們與台灣醫療團的醫師們在當地的區域醫院間開始了我們的外交醫療替代役服務生活。在這裡,我們主要的工作內容包括為「看診/治療」、「巡迴診療」、「處理行政業務」與「協助團部公共事務」。

「看診/治療」主要在每週三在Neves的醫院,由我們台灣醫療團協助看診與提供治療,但在去年底開始實施大規模的瘧疾噴藥計畫後,病人看診數已經逐漸大幅下降,目前我平均一天的就診人數約十多個左右,大約在中午時間可完成看診工作。當地人就診的疾病類型,除了瘧疾外,還有不少的皮膚科疾病,偶而也會遇見當地常見的慢性疾病,例如糖尿病或是高血壓。而在每週四,學長會回到市中心的門診中心(Delegacia)看診。到了星期五,則又回到Neves,主要的工作是看診和處理其他院務。每天早上大概八點從團部出發,途中會在Lobata省的省會Guadalube把其他的醫師放著,然後我們再前往Neves,大約在八點四十分至九點間能到達,接著大半天的工作,大概能在下午一點半至兩點之前完成,然後再返回團部。

其中,「巡迴診療」的規劃是每天都由不同的醫師到不同的衛生站進行診療,但是經常會遇到當地醫院的救護車進廠維修,再加上需由外國進口的維修零件遲遲未到,所以這兩個月以來,除了星期一由周星賢學長進行的巡迴診,可以經由團部的派車支援外,其他日子的巡迴診都暫時暫停快近一個月了。禮拜一的巡迴診主要是到Santa Catarina、Lembá和Ponta Furada三個點,我們隨車會帶著巡迴診的藥物和一位負責藥物的當地護士。

在聖多美當地經營狀況比較好的衛生站裡,通常會有一些基本的藥物,例如瘧疾或是發燒小感冒之類用藥,當地人可以直接在這些衛生站裡購買,其他也可以等到巡迴診療的時候可以向巡迴車上的護士購買。我們抵達聖多美的這段時間,醫療團固定每個月去清點Lembá、DiagoVaz當地合作衛生站裡的藥物和循環預備基金,且這些醫院在健全的管理下也開始穩定成長,而不久後,我們醫療團也接手了管理狀況欠佳的Santa Catarina區域醫院,希望能將幾個省內的重點衛生站扶植上軌道。

而「處理行政業務」的工作內容則是五花八門,從台灣醫療團協助管理當地醫院藥局收入的藥費,巡迴診療的看診費和藥費清點,還有其他大大小小的事,例如院內員工的津貼,或是跟聖多美各區當地衛生廳長在相關業務的討論與溝通,以及相關工作人員的業務協調等等,有時人手不足,也要幫忙看診。

【聖多美的醫療環境】

聖多美的就診方式跟台灣不太一樣,許多醫療救助行為(如急診和住院)等都是免費的-不收取藥費和就診費,唯有門診病人需負擔掛號費和購買藥物的費用,再加上由政府所補助下的當地醫院之經費,常常因為國家財政問題而拖延,所以醫院裡的醫師和員工,有時還會發生兩、三個月無法領到薪水的狀況,而當地醫院也經常出現缺水斷電的窘境。因此,當地醫療系統裡相關醫療物資的持續供應與營運管理等,都是我們醫療團在接手管理上很困難的課題。

因為藥局和巡迴診療的藥物購買及進出貨,都已經在前幾屆學長的努力下逐漸建立好良好的管理制度,所以有許多各式各樣的表格紀錄來管理藥物和資金。所以,剛開始接手藥局管理的那段時間,我覺得自己超像倉管人員,每次都忙著藥物與資金的盤點、及相關物資的進出管理。其實,這種介入式的醫院經營對於當地醫院自我管理來說固然不是最好的方式,但是在之前的歷屆學長們的努力下,短期內,已經開始為醫院累積了一些小小的醫療物資購買資金和穩定的運作制度。

至於更進一步的雙方計畫合作和各區域醫院營運自主等部分,則受限於當地的官方管理方式與環境下民眾的整體經濟情況,例如醫院的資金之前是由當地區域的行政官管理,但不當的營運管理方式往往造成藥局資金連購買藥物的基本費都不足、或是帳目不清不楚甚至短缺的情形出現,而藥物的出入更是常常出紕漏。所以進一步的自主經營,挑戰的不只是相關醫療人員個人在工作上的自主能力、最重要的也有在相關物資管理上雙方的互信及合作狀況。但撇開這些環境限制性的問題不說,整個醫院和Lembá的醫療部分,其實還是有很多可以努力的地方,而且有不少的當地人其實很努力在工作崗位上盡職,這不就是這個地方進步的希望嗎?

這些在異國與當地人互助下完成的醫療合作經驗,都讓我深刻地瞭解到:不論在任何的援助合作計畫工作,不論任何人,都需要在相互瞭解、尊重和被尊重的平等關係中學習與合作吧!如果一開始帶著對當地社會和文化的刻板印象或偏見進入國際醫療合作等領域,那麼不論是自己做事、或是別人與其共事,都會不斷地充斥的痛苦與猜疑吧!

【「援助醫療」究竟需要什麼?】

時序很快進入四月份,上一屆的學長在三月底離開後,我們這些第四屆替代役也開始自己獨當一面地去執行相關的醫療工作。同時,隨著這兩個月來對於相關醫療業務與運作上有逐漸地熟悉及進步,開始產生有點分身乏術的感覺,這還包括如發現醫院營運上的相關醫療資源不足問題、以及我也開始注意到在援助或合作觀點上的差異性,而這些經驗對於我往後在瞭解國際醫療多元議題上有著很深刻的影響。

『A醫師說:「中央醫院的三台器械消毒器全都壞了」』。像這樣的對話,常常出現在診療間的日常對話當中。

在聖多美的日子,真的感受到過去我所認知的醫療,是很頂級的消費層次-即「要進行怎樣的醫療行為或是治療品質,都是立碁於相對的醫療儀器或資源」,但是如果抱著相同的想法來這裡,可能只會覺得綁手綁腳且處處都不能做事。舉例來說,像消毒器在許多地方或國家裡或許只是標準的基礎醫療設備,但是沒想到在聖多美普林西比這個國家,當消毒器壞掉時,經銷商又不提供維修,當地也沒有人懂得如何維修,這時發現,給予這些「基礎」的醫療設備,真的還不如送簡單便宜但實用的高溫消毒鍋,或許這樣因地置宜下的資源能發揮的空間更大。

不斷出現在聖多美的許多當地醫療現象,相較於在台灣醫學院的教育與專業訓練,我發現原來自己所認知的「醫療」,其實多半是建立在儀器和各式各樣的檢查之上。因為,說真的,我到現在都不知道當沒有了檢查項目,我該如何進行我下一步的診斷和治療,而這些檢查項目下的診斷與治療,都必須依靠有能力購買儀器、同時也需要有能力聘請相關的技術人員,也這些需求的前提是必須要有訓練專業人員的機構、以及這些儀器的維修服務單位也必須願意提供相關服務。所以,我從聖多美的替代役服務經驗中發現:其實,在組織分工如此細膩的領域,要完成一項醫療服務,相對而言所需要的水準是很高的;而這也是在處理國際衛生相關議題上很重要的課題-即「當地究竟需要怎樣的醫療資源或公衛服務,來改善當地人的健康狀況與致病的環境」呢?

2005年五、六月份,剛好也是思考自己在與醫院合作裡的角色扮演。基於過去彼此的依賴關係:我們以為我們在幫助別人,然後也得到了一些什麼成果,真的以為自己做了些什麼;另一方面他們也依賴我們,得到些方便,從釘書機、牆上的鬧鐘到醫院的水管、廁所和藥品,都必須仰賴我們,所以我開始嘗試建立院內的自主採買制度。並且與當地院長醫師合作,確切檢驗和盤核每個月的門診收入,以達到「長期維持合理的開銷支出平衡」此目標。同時間,我也重新規範住院部的病歷記載,讓醫矚和護理紀錄能分開,也強調護理紀錄的詳實和確實性,建立一套比較值得信賴的病歷紀錄系統。後來,在當地醫師幫忙加上自己持續的關注下,雖然改進速度沒有飛快,但隨著時間的推移,也逐漸能看到部份的管理成果。

 

糖尿病與慢性病計畫

聖多美普林西比國內人民的平均壽命,男性約為67歲,女性則是約73歲。臨床上常看到不少老人家來看診,而他們也往往是經濟能力和社會支持更為弱勢的一群人,如果遇上了糖尿病、高血壓這類必須長期服藥控制的慢性疾病,對他們來說是個很大的負擔。雖然過去對於非洲的醫療服務或國際衛生計畫,多數把注意力集中在傳染病的治療和預防,但不可忽略的事實是:慢性疾病的興起與逐漸受到重視。不過,以慢性病低盛行率的假設前提下來看,如果能提供良好的治療與控制,其實在改善這類慢性病患者的健康狀況,是有很多機會可以做出不錯的成績。

【第一階段的糖尿病計畫】

那時,聖多美醫療體系內有的高血壓藥物:如Furosemide、Trichlormethiazide、Nifidipine、Captopril、Atenolol等,基本上還算游刃有餘;但是,反觀糖尿病藥物,只有Glibenclamide和Metformin兩種,而全國的胰島素則是極為不普遍,這些藥物的匱乏使得糖尿病患者在慢性控制或急性症狀處理上有很大的問題。所以在2005年六月下旬,我們醫療團開始面臨聖多美境內的Metformin缺貨所造成的治療困難時,因緣際會,透過台灣友人和智邦公益館協助,我們發動了募集Metformin與相關醫療物資等兩個階段活動。

在第一階段的部份,我們希望能募集10萬顆的Metformin,而協助募款的台灣朋友們也找到有藥廠願意低價供藥,這是一個好消息。所以目前我想把Metformin數目就訂在10萬顆(100盒),藥物供給對象為全國病人,我們把目標訂在至少供足到達年底的使用量(實際上有可能可以撐到明年初期),用來銜接後續藥物補給到達前的治療物資匱乏期。

而這批募集藥物如果到達後,要用怎麼樣的方式讓病人使用呢?依據台灣醫療團在聖多美品質日益提昇的醫院管理經驗,我們堅持還是用「低價販售」的方式來供給病人,其中原因有二個:首先,這幾年下來,台灣支援的省分(Agua Grande和Lemba)已經建立了看門診拿處方簽購藥的習慣,而這種方式比起醫院的急診室和住院部免費醫療的情況來說,可以讓這裡的藥局和醫院得以有資金自行營運,不需百分百的依賴外援,且這批藥主要是作為短暫來舒緩缺藥慌,我們覺得還不需要去介入干擾目前已經行之數年且日益穩定的自營管理情況。其次,而關於這批Metformin的收益,我們希望能回饋在更匱乏的其他糖尿病藥物貨物資上,以一顆Metformin售出價300 Dobras(當地幣)來說,我們預估會有約3000萬Dobras的利潤,約價值3000 US Dollars,而這些利潤可以幫助當地醫院成立一筆基金,提供我們在第二階段的治療行動與相關醫療人員訓練經費。

【第二階段的糖尿病計畫】

2005年八月,第一階段Metformin的募藥計畫結束,我們在聖多美收到了10萬顆的藥物,在逐漸解決聖多美普林西比度過Metformin藥荒窘境的同時,我們醫療團也轉送部份藥物給各區域醫院與當地的葡萄牙NGO團體,而過一陣後,跟在歐洲的IDA( Internatonal Dispensary Association)購買的Metformin後續也可以順利進貨了。而第二階段糖尿病相關藥物與資源的計畫,是由醫團內部提出胰島素教學課程,讓當地醫護人員參與,並同時在醫院內收病人開始注射胰島素。

現實情況在聖多美普林西比,這裡的糖尿病藥物只有Glibenclamide和Metformin兩種,沒有胰島素(Insulin),所以在急性症狀的控制部份仍有很大的處理問題。所以,在醫療團的團員們討論下,只要第一階段進行的順利,明年初時,我們可以自IDA購買胰島素,讓這裡的糖尿病病患開始使用。因為胰島素是皮下注射(SC),而且在聖多美,之前只有某個國外的NGO曾在聖多美市中心免費施打短暫的胰島素,所以當地醫生不知胰島素如何使用,而護士也不知道該怎麼施打。所以,引進胰島素這件事情固然要作,但是舉辦相關的醫護人員課程對於長期改善糖尿病患健康更為重要。

2005年八月中旬開始,聖多美衛生部配合WHO計畫,開始作糖尿病的盛行率調查(測量病人的「血壓」、「八小時空腹血糖」和「體重」),不過此調查目前只在Neves醫院執行。因此,我們醫療團計畫在原本支援的Lembá省分與當地的醫師和衛生員合作,支援並擴大此次的盛行率調查,並作慢性病患的篩檢與治療。同時,隨著這些募藥計劃的持續進行,從原本單純的Metformin募集,到替代役同事洪子堯醫師和我開始計畫從事聖多美當地小區域的慢性疾病篩檢計畫,並以糖尿病和高血壓的防治為初步開展主軸。在第二階段的部份,我們以智邦公益館在第一階段中剩餘的藥物募款資金,透過台灣友人和其他替代役同事們的協助,進而購進胰島素、血糖機和血糖試紙,並準備局部地區施打胰島素的計畫。

在第二階段中,我們醫療團預計配合聖多美當地的高血壓計畫,為Lembá省的醫護人員和在地衛生員舉辦研習課程(Formação)。這些研習課程內容主要在糖尿病部分,像介紹如何正確使用慢性病手冊、血糖機,測量八小時空腹血糖的意義和技巧,還有簡單的糖尿病衛生教育,並示範如何使用與紀錄盛行率調查的資料。在課程結束後,我們還設計簡單的小測驗,通過測驗的當地衛生員和護士,能獲得一紙「合格證書」,並配備血糖機替我們在各衛生站負責有關的血糖篩檢,在未來也可以進一步作糖尿病病患的追蹤。而這些當地醫護人員的加入,對於聖多美慢性病的控制與防治,也提昇了很大的貢獻空間。

在第二階段計畫的執行過程中,我們甚至還去拜訪在南部的葡萄牙非政府組織—Assistência Médica Internacional (AMI)。聖多美島上有六個省分,在醫療方面,台灣支援了Agua Grande、Lobata和Lemba省;Valor Flor支援Me zoxi和Cantagalo; Assistência Medica Internacional (AMI)支援Caué 省,其中Valor Flor和AMI都是葡萄牙的NGO。我還記得在2006年9月16日晚上六點半左右,聖多美已經入夜,São João dos Angolares的住戶有電燈的已經點亮,沒有的也有蠟燭的亮光,我們在Caué 省醫院前,把一萬顆的Metformin、血糖機和試紙,交給AMI的葡萄牙籍Recardo醫師的光景。這也是我們首次在聖多美這裡認識不同的非政府組織,甚至有機會進行其他的醫療合作計畫的開端。

【聖多美糖尿病計畫的成效】

慢性疾病篩檢計畫持續順利進行中,卻突然得到台灣政府將要把役期縮短兩個月,突然間,把所有的計畫都打亂了。為了顧及子堯在年底的退伍、還有我在年底12月份的休假以及隔年一月份的退伍,我們不得不把慢性疾病篩檢計畫擱下,把重點放在胰島素的施打方面。為了讓醫護人員對胰島素有最初淺的認識,我特地與聖多美全國唯一有胰島素經驗的當地醫師洽談,舉辦為期兩天的簡短研習,然後有底戒慎恐懼的針對一位病人開始進行胰島素治療。在治療過程中,我發現很多理所當然的事,但事實上,都不怎麼「理所當然」! 在這段協調過程當中,我們遇到許多的問題,我又突然發現「醫生執行醫療」在聖多美,絕對不像在台灣醫院裡治療病人,只要在醫囑單寫寫字,護士去執行就好,因為與負責相關業務的窗口溝通協調使得治療執行的複雜度提高,所以每個步驟都必須小心預防有可能發生的錯誤、同時確定每個環節執行無誤才可以。

後來,經過近一個月的治療,在去除許多人為失誤後,也安排病患的兒子學習後續在家抽取胰島素和施打技巧,總算比較安心的讓病人在我回台休假前回家,然後預計一個月後休假完回到聖多美後,再持續追蹤。休假回來後發現:雖然闊別了一個月,但我很高興地看到部分病歷用紙已經用完,而大家還是能夠利用剩餘的替代用紙,繼續維持病歷一份三式的住院病歷;門診的血糖試紙、懷孕試紙各項檢驗登記和掛號用的門診號碼排都還運作順利,而當地負責醫師Lima也很努力工作,處理還在流行的霍亂、門診和住院部的病患;而首位接受胰島素注射的糖尿病病患,回診追蹤血糖維持的還不錯!這些讓我們放下了一顆心,欣慰我們與當地醫療人員共同努力的一小步,卻能協助聖多美的當地醫院更進一步邁向自主經營、提昇診療及照護品質的目標。

【聖多美糖尿病計畫的檢討】

聖多美的糖尿病嚴不嚴重?這點真的很難回答,我手邊沒有任何官方的統計資料,約略記得在WHO的網頁上,看過一個統計數據,我想事實上,這裡糖尿病的盛行率絕對不及像瘧疾這樣的感染症高,也不像台灣那麼普遍。這次的行動,也有人提出說這樣是不是浪費愛心,把錢不是花在刀口上的質疑?Global fund、WHO和國際NGO把焦點不斷的放在瘧疾和愛滋病身上時,我們花點與之比較幾乎是微不足道的力量和資源,來作糖尿病這樣的慢性病人,又有何不可呢?所以問,糖尿病到底嚴不嚴重,其實真的很難回答,從每個病人的角度來說,只要是有需要,但是得不到適當的醫療,就算嚴重,不是嗎?

糖尿病婦女,以前曾經短暫的在中央醫院接受胰島素治療,後來因為胰島素缺貨而不再施打,她原本是上屆的周星賢學長的病人,一直以來我們都無法有效的控制血糖,但她是在這次募款行動前,聖多美Metformin缺藥,胰島素的使用不普及(只限於中央醫院)都是事實,我的門診也有兩位病患在口服降血糖藥的治療下,血糖仍居高不下,四百多的血糖不是不常見的數據。十月底入院的Ana Fernandes是一位68歲的一個對自己身體很負責的老人家,總是準時回來複診,家人也都很支持她,對於我們無力掌控的血糖,他們也不曾抱怨,雖然我已經很明白的表示,我們已經使用到藥物的最大量了。直到九月胰島素到聖多美時,我很興奮的跟她說,台灣的朋友募捐了一批胰島素,我們就快可 以開始胰島素治療了,而我們也終於在10月26日把她收入院開始作胰島素的施打。截至目前為止,她的三餐血糖已經在理想值,也慢慢的穩定下來,這當中當然 克服了很多環境因素(譬如施打技巧,檢驗血糖技巧等等..),我們才有今天這樣的結果。

這次從Metformin到胰島素的募集,當然是台灣很多人的幫忙,特別是負責買藥、購藥的朋友,還有替我們募款的智邦生活館和公益館,都是特別感謝的,而 我至今仍是隨時在我的個人Blog跟大家回報最新的狀況(雖然不知道現在還關心的朋友還有多少),但我是抱持著一種回饋的心態,而且也很希望大家能夠持續 關心,而不是用花錢買溫馨來看待這件事情。我想要揭示的觀點是:對於這種捐款的事,希望可以喚起部分人的長期關注,也能夠讓大家看到國際醫療現實的不公平,而也希望大家對於每筆自己的捐款,能夠付出關心,讓大家的愛心可以成為一種無形的監督回饋系統,這樣才有意義。

 

終曲

時間過的很快,離開的日子很快就到了。遺憾的是:花了好多氣力,才完成的第一位胰島素治療個案,卻不能繼續追蹤;院內建立的採購制度,也不能繼續再追蹤觀察成效,看到醫院財務月報表的完成;住院病歷的持續改進也因有限時間,無法持續改進。離開前的最後一天中午,當地負責醫師約好吃中餐。原本只是以為是員工聚餐,沒想到他也把Lemba省的省長找去,給了我一張類似服務證明或是感謝服務的證明,而且Neves醫院也送了我一個獨木舟的聖多美木雕。中午的菜色是我最後一次的聖多美在地餐—Galulu,場面不大,但對過去近一年內的工作,總有點獲得肯定的喜悅。

葡語中的Ate logo是不久後見(See you later),Ate amanha是明天見(See You tomorrow),但是這次的旅行(viagem),不知道何時才有機會再回來,只能說Ate um dia(until one day),或許以後有機會真的可以回來吧!誰知道呢?

 

冬天的台北,赤道下的聖多美

時間,說起來是一種很矛盾的感覺,有時覺得彷彿烏龜慢爬,但有時又覺得如流水從指縫間流逝般,難以掌握。第一次在異國生活,重新體驗學習、適應然後熟悉後開始思考新可能的歷程。過去,沒有真正在一個「新」環境,學習人家的語言,認識全新的工作伙伴,然後用不是自己的第一語言,與國外的朋友合作。而這一年多來的異國服役經歷,讓我親身經驗在不同文化工作下的衝突和落差,某種程度上來說,這些無論在日常生活或是從事醫療服務過程中的「文化衝擊」(cultural shock)經驗,使得我在國際醫療議題與相關的合作關係上,有了更深一步的認識與體悟。而以下是我的經驗分享。

【優勢強弱,勢必存在】

「關愛無國界,交朋友無膚色」,雖然是醫療合作援助,但是我認為在我們介入的那一時刻起,我們其實就已經站在優勢面上,這個優勢包含硬體、軟體等資源。所以,我覺得認清這樣的現實很重要,為什麼這麼說呢?因為認清現實,會讓自己在與當地人合作時,時時保持謙虛,否則有時你在不知不覺中,做出不合理的要求而不自覺。

一視同仁,把大家當作合作伙伴和朋友,這是一個至少應該有的心態,至少我厭惡當一個「老闆」以上對下心態的高姿態來當地合作夥伴頤指氣使。但是事實上,或許我們還是有著工作上的從屬關係,所以在工作的要求上,運用這種關係的巧妙和優弱勢關係,的確有助於計畫的推行,但是如何這樣又不欺人太甚、或影響到私下的友誼關係,我想這種經驗的琢磨,對計畫的執行來說是很好的歷練。

【好人或壞人?】

印象中頗為深刻的,就是到當地沒多久,在當地工作較久且生活經驗老道的人就跟我說要隨時注意,如房門要上鎖、隨身的錢財要注意等事。其實我相信這部份是我們自己對於陌生地或是既有印象—「落後」、「不文明」,所做的附加註解和想像。相同的話,也曾經是爸媽不時叮嚀我的耳語,為什麼相同的話,但卻引起不同的聯想呢?

當然,我也不是沒吃過虧。印象中剛接手藥局業務,運送第一批藥物時,因為紙箱忘記封膠,到最後到藥局清點藥物時不見了幾瓶藥。依照「文明」世界的說法,沒有證據,所以不能指稱誰做了壞事。縱使如此,我還是願意相信每個人,但是會更加小心防範,我相信沒有人做過調查,當地的偷竊率是否真的比台灣高,當然,我們都瞭解一粒老鼠屎壞了一鍋粥的道理,所以如果依據個人經驗擴及成為對於整個群體或是地方的印象,可能會產生過於失當的負面影響。通常這類型的事情,經過個人經驗直覺加料,然後又忽略了好人的例子後,我們就很容易得到一個結論:黑人沒有一個可以信任的。

我想,有豐富駐外經驗的朋友,看到這點或許不會很同意,或許也責怪我在外面待的不夠久。我只是透過自己在外不斷被提醒或是聽到日常生活中的對話來說明:剛接觸陌生的環境與文化,我們很容易強調壞的,但是卻忘記提起好的事情,並將這些經驗延伸與類化,而我們不要忽略這種刻板印象或偏見的可能成因。

【援助或合作?】

「給他魚,不如教他釣魚」,凡是跟援助計畫有關的東西,都奉這句話為歸臬,被提及的次數已經快可以跟陳腔濫調差不多了。「教」這個詞其實是很強烈的,因為這其中暗含著互動位階中的不平等,所以最近的援外工作,都不稱為「援助」,而改稱為「合作」(Cooperation)。我想對於從事類似的工作,每個人心理的確要夠健康與包容度高,因為這樣才不會容易有先入為主的觀念、或是造成一根竹竿打翻全船的粗暴結果。用字遣詞,說話用語等等,其實都可以透露出一個人的心態,譬如我不喜歡用「黑人」來稱呼當地人,這就像當我被稱為「黃種人」時會覺得很奇怪,因為我喜歡被稱為台灣人,當然這只是一些雞毛蒜沫的小事,或許是我自己對這些用語有潔癖的毛病,但是我只想要強調一種心態上對於多元文化與多種族群的尊重。

【醫生與職業】

還記得當初加入「外交替代役」是為了許給自己的一個願望,在出來拓展視野的17個月當中,希望能發現「當醫生」對自己,除了職業上的選擇之外、還能有更多的意義或感動。但是這段在異國進行醫療服務的時間中我發現:或許這種追尋看到了自己在理想與現實中的落差,甚至有些情境,有時候還會讓自己感到有點羞愧,例如,曾經因為小朋友的哭鬧而心煩不已、曾經因為病人無法接受解釋而急躁,但有時又矛盾的堅持為了解釋為什麼不開藥、而好費唇舌的直到口乾舌燥,但也曾到病患恢復後而雀躍不已,而這些經歷都讓我更瞭解了自己與「醫生」這個角色。

在這段探索自己與醫療意義的過程中,我發現不是在治療病人,而是在治療自己。會心煩、會急躁,都是事情有所不順利、不從所願;而有時莫名的矛盾堅持,又是因為對之前的魯莽感到愧疚,所做的彌補心態;雀躍不已是因為自己的成就而興奮。而到現在,也是因為誠實去面對自己在這些面向下的各種感受,讓我終於能夠靜下心來面對它們、並把這些感受分析地更清楚,然後發現,我不是不喜歡醫學或不適合醫學,而是認識自己還不夠深。

或許「當醫生」沒有想像的那麼沈重,但也沒有那麼簡單,或許過去把自己的矛盾心態,加諸在這個本來就有點矛盾的「醫學」身上,所以對醫學感到百般的無奈,但是,現在把這樣的心情分開後,對於「當醫生」這條路至少沒有那麼猶豫。至於它對我的意義呢?還是不能用文字描述得很清楚,但是透過認識自己去追尋多種答案,感覺上未來的路雖然還不是那麼豁然開朗、但卻好像比較清晰了……。

【關於國際衛生】

國際衛生的話題,從第一屆外交替代役掀起風潮後,近年來越來越熱門,國際醫療下無論是「政府組織」(governmental organization, GO)或「非政府組織」(non-governmental organization, NGO),也開數逐漸展露頭角,譬如路竹會、台灣國際醫療行動協會(International Action and Cooperation Team, iACT)、慈濟功德會、和羅慧夫顱顏基金會等,在國際醫療事務上的耕耘也開始為眾人所知。同時,相關政府部門也開始鼓勵學生參與國際志工的活動,走出台灣進而擴展國際視野,但後續這些活動也衍生出許多更需細膩處理的議題。

【造神運動的陷阱】

外交替代役的役男,或許從來沒有想過自己要成為一個英雄,但媒體、新聞、政府或是社會大眾卻需要一個精神象徵,讓只有二十多個邦交國的台灣,在困頓的外交現實環境中,透露另一絲光芒的可能;讓號稱草莓族的世代裡,有一個挺起腰桿的標榜;讓聳動灑狗血的新聞中,添加一點溫馨和熱情。英雄可能是被動被環境所塑造的,而當被群眾或媒體擁抱且熱烈歡迎的當下,被多重詮釋下的初衷,但這可能跟他們已經所做的、心中所想的,或是當初選擇參加的原因有所矛盾或違背。

如果「國際參與」是現今的普世價值,那麼利用造神運動,會產生短時間吸引大眾注意力的立即功效,但長遠而言,卻讓這一大群觀看者逐漸有高不可攀的錯覺:認為只有心胸寬大的人才能作得到,或是只要看到英雄、彷彿世界的不公不義都消失,還是台灣只要有這些人、就足夠證明我們在國際衛生上的努力。我想肯定每個人的努力是必須的,但這不代表塑造Role Model來強調這議題的重點是恰當的作法。

因為重點在於如何透過人與人之間的互動及合作來改善問題,當地認真負責的衛生站衛生員或工作同仁、工作態度認真的伙伴或同事,這些都是認真促成改變中的重要一份子,希望我們能將光環回到「行動參與」的本身,讓促成這樣活動的每一份子能有持續的動力與支持改善的長期資源。

【重新界定國際衛生】

提到「國際衛生」,在台灣很多人的直接反應似乎就等於「海外醫療援助」,不然就是「加入WHO」的議題。被拒絕在WHO外的我們,的確因此而喪失許多參與國際活動的機會,但是過度把重點集中於此,強調「擴大參與、突破外交」,卻逐漸窄化台灣對國際衛生的視野與詮釋。

除了建立醫療團,做義診或醫療物資援助外,還有性別、全球化、公共衛生、衛生政策、醫療人權、外籍移工和新移民等議題,都跟國際衛生會有關係。雖然我們目前強調非政府組織的參與,卻鮮少見「國際醫療或衛生」此領域對上述各項議題有所著墨,而唯一能在這領域受到青睞的似乎只有「海外援助」下的活動。其實,如果我們不能擴展對上述議題討論的深度和廣度,那又能拿出什麼來跟人家作國際接軌呢?

台灣在外的醫療團,花了太多氣力在完成官僚系統下的制式任務,且又受限於政治外交使命,非常不靈活。譬如最近NEJM上的文章”Return of Chloroquine Antimalarial Efficacy in Malawi”(註解七),作者們探討馬拉威內重新使用Chloroquine治療瘧疾的可能性,就讓我想到台灣在個邦交國中的合作中,無論在農業、科技與醫療的領域,其實都有很驚人且卓越的成果。如果能把握這些實質成果的優勢,結合各專業學術領域或非政府組織來進行成果發表,在這方面能多做努力,充分展現我們於駐在國的努力與貢獻,在這些領域中產生的能見度與後續影響力,可能也會也比在國際組織或會議會場外拉白布條、分送海報和CD來的實在。

不管國際衛生範圍如何界定,對週遭問題有深度且廣泛的理解,是不可或缺的部份,也是在地國際化的主要精神,如果反其道而行,只是緣木求魚,畢竟,不是把錢花在別的國家或是把資源送往國外才是國際衛生。

 

給學弟妹的建議與未來展望

【關於健康議題與志工服務】

我想自己是非常幸運的。能在「當兵」這個往往被多數人視為「浪費時間」的期間內,透過海外服務的經驗,開拓自己在知識與服務範疇上的視野與些許經驗。不過,我在海外服務的工作內容,也因為「當兵」這個原因,在執行的範疇上有它的局限性。

在醫療團內,我可以透過常態性的醫療工作服務來了解當地的醫院生態與求診的疾病類型,也有機會去了解當地官方健康系統下的經營方式與心態。但是,對於「普遍性的疾病型態」(指就醫系統外的健康生態,因為許多人可能連到達醫院的資源也不足而無法納入醫療體系當中)和許多「非政府組織」(Non-government organization, NGOs)在當地健康系統所投入的長期關心行動與實質建設,就沒有機會能去深入了解並同時投入協助。

然而,對於這部份「政府資源外」(指「醫療團」、「農技團」等官方支援團體的資源)的了解與長期性地務實參與,或許才是「海外志工服務」的服務精髓。因為就像著名的醫療人類學家法默醫師(Paul Farmer, 註解八)所提到健康議題:法默醫師認為了解疾病與健康議題不能只是關注於疾病本身,更需要花更多時間去了解疾病的病源問題,因為許多疾病並非只是病毒感染原因與治療方式的問題,而是有其社會結構問題。

海默醫師進一步舉例說明,很多海地高原上的病人在TB的治療失敗問題往往在於是否有定期服藥(DOT)的問題,甚至還導致複雜的MDRTB(多重抗藥性結核病),他發現病人無法定期服藥的原因有數個:初層次是『病人的定期服藥狀況與個人健康問題』,他與同事發現,許多人沒有交通的資源能定期回診拿藥,沒有錢坐車、距離太遠、或是交通工具過少都是問題,而就算能服藥,但是病人的健康狀況很差,因為他們普遍性營養不足,所以就算能定期服藥,但也會因為營養問題而惡化,甚至週邊的人也因此而被感染。所以他們決定建構更多定點性的醫療中心,培訓部份當地人成為監督服藥和提供藥物的註點服務人員,同時,依不同地區的資源狀況來協助改善病人的營養狀況、家庭結構健康狀況、還有甚至提供相關工作機會來協助改善。

法默醫師提到第二個層次問題,在於什麼原因造成疾病的發生、傳播、甚至惡化,他以MARTB在海地高原的傳染與治療來說明。以MDRTB來說,他與同事發現的TB初層次問題雖然可以解釋疾病的發生與治療狀況,但是,『當地政府在於健康系統中所提供的資源』也是造成疾病蔓延與惡化的主因。因為海地政經均受美國政府的干涉影響,當政治議題受外力干擾導致國內政經動亂下,許多資源的持續性提供與運輸均受到很大的影響,這也包括醫療資源部份(如藥物和醫療物資等、還有醫護人員的薪資)。這些醫療資源的短缺和不穩定,導致初層次問題的惡化,同時也讓相關醫療人員無法持續協助病人,這也讓MDRTB的問題產生與惡化。政經動亂所產生的變化,包括因美國政府所施壓下之高原水壩的開發,造成當地居民賴以維生的農業無法繼續,所以許多高原居民往大都市聚集求謀生,但是因為沒有農業技能外的謀生能力,所以只能從事低層次勞力工作。萬一還喪失勞力此工作能力,許多人往往淪為資產階級的奴隸或是從事與觀光客的性交易來謀生,這些因為政治經濟所造成的『結構暴力』問題,造成了窮人的健康問題,他們也因此而成為了長期性的『病人』。萬一生病後無法繼續在都市求生,於是這些人只好回到高原,這也是高原上這類疾病病人之病源主因,而這也是當地在於如TB、MDRTB、甚至AIDS傳染主因與治療上的難題。

法默醫師所提到的觀念:健康議題的關注,需要從多元角度與專業切入了解,因為忽視多元因素下所造成的疾病問題,只會讓醫療僅能停留在被動介入,而後來的發展事實也證明,忽略了解病因與其政經結構的關連性,會進一步造成疾病在治療與預防上其成效的惡化。這些觀念也是我們在從事醫療照護和海外服務時,所需要去了解並落實的務實作法。

同時,因為現代交通與全球化發展的相互密切關係,每個人其實都是生活上的共同體,而各種影響也會透過這樣的關聯網絡而牽一髮更動全身。忽略這些弱勢團體的問題,其實終究會造成資源強勢團體的更大問題,因為疾病能透過許多的傳染而產生更多更為嚴重的變異;這些問題,在低度開發國家或地區,或許因為醫療資源與技術短缺『僅』造成病人大量死亡,但是在中高度開發國家或地區,這造成的問題可能會造成社會動亂或是國家安全問題,所以我們不能忽略這些疾病的關聯性影響與傷害。

透過我自身的海外服役經驗與相關資料都說明:如果要為自己開拓更寬廣的未來,志工服務經驗是學弟妹在就學時期或是未來生活中可以落實的行動。因為透過這些經驗,可以幫助我們在許多議題上的反省並逐漸增加改善問題的能力,特別在醫療與健康照護的部份,消極面來說,可以增加我們在工作上的治療與處理之經驗值,但是積極面來說,卻可以讓我們在預防問題上有了更為有利的介入機轉,希望這些經驗可供學弟妹作為參考。

【海外志工服務:準備與展望】

此外,台灣在國際衛生這塊領域或議題的努力與耕耘,目前風起雲湧,各式各樣背景的人,透過不同管道,有外交替代役、志工服務、國外醫療團見習或是交換學程到國外,擁有第一次異國或異文化交合作實務經驗的人越來越多,但在國內卻沒有足夠資源、活動和環境來讓這些人可以交流、或再更進一步深入去了解國際衛生下的其他議題。有名氣的參與者,可能會被邀請分享心得、出書或演講,但其餘的參與者,有的人持續在「國際衛生」這個領域的默默耕耘,而其他則逐漸回到自己熟悉的領域繼續前進,同時把這些「第一次特殊異文化交流經驗」收藏起來,成為回味的人生閱歷。

而原本可以都匯集成ㄧ股大力量,卻因為資源沒有連慣性,點滴流失於無形。

我想,分享經驗與感動後更重要的是「如何去延續這些努力下的成果並深化關注的議題」。因為如果我們不能連結這些人力資源或深化關注意議題與行動,那就等同逐漸損失許多有潛力的專業工作人才,而我們對於國際衛生的參與及關注,大概也只能停留在參與活動或是心得分享的情感程度上了,這是我們未來在關注及努力的重大課題。

其實,無論在個人視野的拓展或服務能力的增加,關於『長期對於相關領域資訊的關注』、『多元知識視野的能力培養』(如人類學、公衛等學科)、與『加強專業執行或服務能力』是出發前的基本準備課題。然而,投入服務領域後,在於『多元文化觀點下的持續學習』與『對於多元文化觀點的了解與尊重』,更是決定是否能務實地落實服務精神的重要關鍵指標。這些經驗與體悟,也是我個人對於這段時間下之服務經驗的反省與對自己的未來學習方向。

不過,回來後的生活,比起剛回來時對於服務現狀的感動,多了務實的規劃方向,我現在正在家醫科進行住院醫師的實習,因為我了解自己的個性、喜好與能力,在感動後更需要務實地學習、並有專業能力能來長期投入關懷弱勢的服務領域。

我希望自己這些經驗與反省除了是種個人生活感動之外,更能成為自己目前與未來在於專業領域學習的動力來源,希望自己能秉持務實的方向來長時間投入並落實社會關懷,希望這些經驗能與學弟妹分享,也期許未來有更多的學弟妹能頭入健康改善議題或社會關懷服務的領域,畢竟『團結就是力量』,最後與學弟妹一起共勉之,謝謝大家。

 

註解說明

1.  IFMSA:

世界醫學生聯合會是ㄧ個獨立,非政府且非政治的國際醫學生組織。它創立於1951年,是聯合國和世界衛生組織認可的國際醫學生論壇,2004~2005年共有來自88個國家的92個會員組織,台灣的醫學生聯合會是其中的正式會員(full member)。http://www.ifmsa.org/

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2.  陳逸彥:

畢業於台北醫學院醫學系,為第二屆外交替代役男,曾於駐布吉納法索﹙Burkina Faso﹚醫療團服役。服役期間,先後和智邦公益館與羅慧夫顱顏基金會取得聯繫,協助非洲阿福跨海來台就醫。現任職於台北市立萬芳醫院麻醉科住院醫師。

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3.  依瓜蘇河:

1320公里長的依瓜蘇河蜿蜒浩蕩,奔流在巴西、巴拉圭和阿根廷三國交界地。

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4. 「國際合作發展基金會」(簡稱「國合會」):

為協助友好國家農業發展,我政府於1961年成立「先鋒案執行小組」進行「先鋒計畫」,派遣農耕隊針對非洲國家之糧食需求提供農業技術協助,1962年擴 大組織為「中非技術合作委員會」。1972年「中非技術合作委員會」與「外交部海外技術合作委員會」合併為「海外技術合作委員會」(海外會),專責農漁業技術團隊之派遣,以協助友好開發中國家農業發展。
    經過長期的經濟發展,台灣已邁入新興工業化國家之林,並累積大量外匯存底,為回饋國際社會,我政府於1989年10月另於經濟部下成立「海外經濟合作發展基金管理委員會」(海合會),專責對我友好開發中國家提供各種經濟援助,預訂基金額度為新台幣3百億元,由國庫分年編列預算撥入。

後基於援外業務日益專業,為整合運用整體援外資源,有必要成立一專業獨立之機構辦理各項援外業 務。經行政院提請立法院審議,於1995年12月19日三讀通過「財團法人國際合作發展基金會設置條例」,復於1996年元月15日經頒總統令生效後,「國際合作發展基金會」於1996年7月1日正式成立並運作。初始成立基金約新台幣116億元,係由前經濟部海外經濟合作發展基金裁撤決算後淨值捐贈1; 海外會復於1997年7月1日與國合會合併,國合會即成為我國專責提供對外援助之法人機構。(http://www.icdf.org.tw/chinese/c_about_bg.asp

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5.  聖多美普林西比:

位於非洲中西部幾內亞灣,由聖多美島、普林西比島和附近一些礁、嶼組成。面積996平方千米。人口12.2萬,約90%居住在聖多美島。居民主要是班圖人,還有混血種人和印度人,官方語言為葡萄牙語,原為葡萄牙殖民地。1975年7月12日獨立,成立民主共和國。兩主島都是火山島,相距150多千米。屬熱帶雨林氣候。

【歷史】

聖多美普林西比在14691472年之間被葡萄牙人發現。阿瓦盧卡米尼亞(Alvaro Caminha)在1493年於聖多美島成功建立殖民地,他也得到這塊土地為賞賜。普林西比島的殖民於1500年也在類似的安排之下開始。葡萄牙殖民者利用奴隸的勞力在十六世紀中葉將聖多美普林西比變成了非洲最重要的砂糖出口地。聖多美島從1522年開始直接受葡萄牙王國統治,普林西比島則是從1573年開始直接受葡萄牙王國統治。

砂糖產業在隨後的一百年間沒落。到十七世紀中葉,聖多美只是一個補給船隻用的停靠港而已。十九世紀早期,引進了兩種經濟作物:咖啡可可。當地肥沃的火山土壤特別適合這些新的經濟作物,於是出現了許多莊園(葡萄牙語:roça)。由葡萄牙公司或是不在當地的地主所擁有的莊園幾乎佔據了當地所有好的農田。到了1908年,聖多美成了世界最大的可可產地,可可到現在還是該國最重要的作物。

【經濟】

以農業為主,主產可可,其次是咖啡椰子。工業有肥皂廠、鋸木廠等。兩島主要產品有95%外運。主要出口可可(占出口總值的3/4)、咖啡椰子、油棕產品。被聯合國列為世界上最不發達的國家之一。

【參考來源】

http://zh.wikipedia.org/w/index.php?title=%E5%9C%A3%E5%A4%9A%E7%BE%8E%E6%99%AE%E6%9E%97%E8%A5%BF%E6%AF%94&variant=zh-tw

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6.  查德:

查德是中部非洲北緣的一個內陸國家,同中非共和國蘇丹利比亞尼日爾尼日利亞喀麥隆為鄰。 面积128.4万平方公里。面積128.4萬平方公里。 首都恩贾梅纳。首都恩賈梅納

【歷史】

公元前500年查德湖南部地區一種有居民。公元9-10世紀先後建立迦涅姆-博爾努王國穆斯林蘇丹王國。16世紀後,出現與之抗衡的巴吉米爾王國瓦達伊王國,從此三國混戰不休。1883年1893年間,各王國都被蘇丹巴赫·祖柏爾征服。19世紀80年代,法國侵入,1902年被佔領全境。1910年化為法屬赤道非洲的一個領地。次年轉入德國手中。第一次世界大戰後,根據凡賽爾條約,赤道非洲重歸法國治理。1946年成為法國海外領地1957年初成為半自治共和國1958年11月28日成為法蘭西共同體內的自治共和國1960年宣佈獨立,成立查德共和國。2006年5月14日,查德國家獨立選舉委員會宣佈,伊德裡斯·代比在5月3日舉行的總統大選中以77.53%的選票獲得連任。[1]2007年2月26日,總統代比任命德爾瓦·卡西雷·庫馬科耶為總理。

【人口】

八百多萬

【民族】

薩拉族圖布族柏柏爾族等。

【氣候】

北部為熱帶沙漠氣候;南部為熱帶草原氣候

【農業】

棉樹小麥高粱木薯小米等。

【工業】

石油牧場品紡織等。

【與台灣的外交】

1962年查德曾與中華民國建交。

1972年11月28日中華人民共和國與查德建交,查德與中華民國斷交。

1980年8月,查德內戰加劇,中華人民共和國曾撤回使館,1985年6月復館。

1994年初中華民國與查德針對雙方復交事宜進行磋商。後經中華人民共和國交涉,會談無結果。此後中華民國多次派人赴查德活動。

1997年8月12日查德與中華民國復交,中華人民共和國政府即宣佈中止與查德的外交關係。兩國政府間一切協議也隨即停止執行。

2006年8月5日在中華民國行政院長蘇貞昌擔任中華民國總統特使出訪查德前與中華民國斷交。中華民國外交部稱此次斷交在年初即有跡可尋,中華民國外交部發言人呂慶龍指出:斷交原因可能是因為聯合國維合部隊的支持。查德政府在台北時間8月5日下午三點鐘正式以「節略」方式通知中華民國兩國斷交消息,中華民國方面在晚間十點開記者會,做出危機處理,宣佈中斷與查德政府貸款合作和經濟合作計劃,並進行撤離。8月6日與中華人民共和國恢復外交關係,成為第169個與中華人民共和國有邦交的國家。

【資料來源】

http://translate.google.com/translate?hl=zh-TW&sl=zh-CN&u=http://zh.wikipedia.org/wiki/%25E4%25B9%258D%25E5%25BE%2597&sa=X&oi=translate&resnum=3&ct=result&prev=/search%3Fq%3D%25E6%259F%25A5%25E5%25BE%25B7%26hl%3Dzh-TW%26sa%3DG

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7.  Return of Chloroquine Antimalarial Efficacy in Malawi:

Engl Med 2006;355;1959-66), Miriam K. Laufer, M.D., Phillip C. Thesing, D.O., Nicole D. Eddington, M.S., Rhoda Masonga, Fraction K. Dzinjalamala, Ph.D., Shannon L. Takala, Ph.D., Terrie E. Taylor, D.O., and Christopher V. Plowe, M.D., M.P.H.

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8.  Dr. Paul Farmer:

著名的醫療人類學家與傳染科醫師,大學就讀布朗大學人類學系,畢業後去海地從事海外志工服務,數年後,他同時申請哈佛大學的人類學博士學位與醫學博士學位工讀,並以海地作為他在健康液題上的研究與參與服務的終生田野,對於健康系統的貢獻良多,著名的研究在於『健康人權不平等』、『結構暴力』、『TB與AIDS的病原探討與治療』等,強調務實的志工參與經驗來落實關懷與改變不平等的現實。

他成立了非政府組織『健康夥伴』(Health Partner)在海地與數個國家供製海內外志工作健康服務,著有許多醫療與人類學的相關著作,如:Pathology of Power等書與研究論文。關於Dr. Paul Farmer的相關背景介紹,可見:”Mountains Beyond Mountains — Healing the World: The Quest of Paul Farmer”,台灣的中譯本為『愛無國界:法默醫師的傳奇故事』(民94年,天下文化出版)。

 

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2 Responses to 海外志工實務經驗-第四屆外交醫療替代役楊昆澈在西非聖多美.普林西比

  1. bryan says:

    今天才有機會拜讀這篇文章啊 辛苦賢內助佳芳了 非洲的回憶真叫人難忘….:p

  2. jolie says:

    呵呵~謝謝唷~
    我們也覺得由我來主筆寫這些回憶很好,因為我很了解全部過程、文筆也較描述性的理性感性交織、還有我們兩個對許多議題和關注的重點想法一致,而我又偷偷將許多社會科學的想法放入文章,因為我覺得這兩個版本分別是給衛生署計畫與慈濟校刊,許多觀點的影響力其實就從把握這種機會下的傳播效力開始,不論有多少人會看這類文章,我們都把握這個原則進行囉~呵呵

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