醫學生如何準備參與人道醫療服務，以NGO為例

 

本文是筆者於2007.09.15在中國醫藥大學醫學系96學年度 『柳川泮月 – 英才培訓營』的演講稿。
（筆者目前任職於「台灣國際醫療行動協會」擔任專案經理）

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引言

這次有機會受邀到中國醫藥學院醫學系給予新加入醫學院大家庭的學弟妹在未來規劃與準備上給予一點建議，今天我從「醫學生如何準備參與人道醫療服務，以NGO為例」這個講題，來討論醫學生、醫學院學生、甚至作為學生，應該如何準備參與人道醫療服務，並以我服務的「台灣醫療行動協會」(International Action and Cooperation Team, Taiwan)作為例子說明。

開始討論「醫學生如何準備參與人道醫療服務，以NGO為例」這個講題，我希望先從一個例子開始作為引導，從著名的醫療人類學家－保羅．法默醫師（Dr. Paul Farmer）如何「透過實務服務經驗來提昇健康人權」作為開端。

務實人道主義者：著名醫療人類學家－保羅．法默醫師

◎ 崎嶇的從醫服務歷程

從著名暢銷書《愛無國界：法默醫師的傳奇故事》（”Mountains Beyond Mountains — Healing the World: The Quest of Paul Farmer”，台灣的中譯本於民國94年，由天下文化出版）中，我們得以認識到著名的醫療人類學家與傳染科醫師－保羅．法默醫師（Dr. Paul Farmer）。英文原名《Mountains Beyond Mountains》是來自海地的諺語「越過一山，還有一山」(Beyond mountains there are mountains)，意思是「才解決了一個問題，接著又來了一個問題」，而這也到說明了法默醫師的生命就是如此風塵僕僕、四處奔波地以行動來關懷世界各地的健康弱勢者。

法默醫師的從醫之路與投入健康人權領域的發展歷程，打破一般人對於醫學和服務等邊界的傳統想法。法默的成長過程非常地特別，父母近似嬉皮的生活態度與教養方式，讓他從小沒有像一般小孩一樣平穩充裕，反而過著顛沛流離且物資短缺的生活。不過，這些生活經驗給了他不同的視野與價值觀，更讓他能在關注與提倡理念的同時，能先以務實的相關工作經驗和生活體悟，來實際地落實具體的關懷行動、同時佐以不斷地反省與學習，這些都造就了他獨特的生活哲學與對理想堅持不懈的工作態度。

◎ 多元的學習背景與實務經驗

大學時，法默醫師以獎學金進入北卡來納州的杜克大學並主修人類學系，因為人類學研究多元文化的觀點，法默開始對於多元文化下的健康問題產生了興趣。他在學生時代對於學校附近的外籍勞工產生興趣（許多菸草工人來自海地），並在基於好奇與了解的狀況下，進一步與當地的修女一起開始透過關懷與服務來了解問題，並被這些修女樂於代表這些外籍勞工爭取權益的精神所感動。法默說，其實驅使他的主要動力並不是政治或宗教（他一直否認自己有特殊的政治或宗教立場），而是他對這個世界的好奇大於氣憤。他認為，其實很多地方發生的事情真相如何，他相信大部分的人並不了解，他認為唯有認真去發掘並了解問題始末與影響脈絡，才能進一步透過相關的專業知識與能力，佐以相關資源，來逐漸地改善問題。

他好奇於不同疾病或健康處置方式在於不同族群或社群中的表現方式，但是更吸引他注意的是，在這些被隱性忽略的健康處置方式，其實更顯示了更多元與深層的社會結構問題，例如：有些社群在某些疾病高罹患率或低治癒率的數字背後，其實顯示的是身處於資源弱勢、甚至是種『（社會）結構暴力』下的無辜受害者。法默在大學時的多元領域學習（人類學、歷史、社會科學、政治科學等無所不念），還有他關心時事等的長時間努力，使得他對於人道關懷的關注與堅持，兼具行動、思考與持續學習的動力及能力。

◎『醫學教育的目的不是提供學生謀生方式，而是為了促進社區的健康』

學生時期，對於自我性向及興趣的了解，使得法默選擇了一條與眾不同的自我修行及理想實踐之路，他並以去世近一世紀的德國博學多聞之士費爾克醫師（Rudolf Virchow, 1821-1902）為心靈導師，對公共衛生產生了一種道德面的認識。

費爾克的許多至理名言對法默有很深的影響，例如：『醫學是社會科學，政治只不過是大規模的醫學』、『人類會因為習慣而能容忍最可怕的環境，這是人類受到的詛咒』、『醫學教育的目的不是提供學生謀生方式，而是為了促進社區的健康』、『醫師是窮人天生的保護者，他們應該要試著去解決相關的社會問題』，最後這句名言，也是法默最喜歡的一句話。

畢業後，法默持續這些關注的興趣與行動，他去海地從事海外志工服務，在當地工作數年之後，他決定同時申請哈佛大學的人類學博士學位與醫學博士學位來攻讀，並以海地作為他在健康議題上的研究與參與服務的終生田野。他做這樣決定的背景其實很簡單，因為他在工作地點長期的經驗發現，他需要更多元的專業訓練背景，來增加自己在理解問題起源及後續相關影響的能力，同時更希望自己有務實的臨床專業技能來解決已發現的健康相關問題。

對於健康相關議題，法默認為：了解疾病與健康議題不能只是關注於疾病本身，更需要花更多時間去了解疾病的病源問題，因為許多疾病並非只是病毒感染原因與治療方式的問題，而是有其社會結構問題。法默醫師對於健康系統研究與服務的貢獻良多，著名的研究在於關注『健康人權不平等』、『結構暴力』、『TB與AIDS的病原探討與治療』等，並強調務實的志工參與經驗來落實關懷與改變不平等的現實。

◎「病人」角色的出現：疾病與造成疾病的結構暴力

關於『健康人權不平等』與『結構暴力』等問題，法默進一步以『肺結核』(tuberculosis)舉例說明。很多海地高原上的病人在TB的治療失敗問題往往在於是否有定期服藥(DOT)的問題，甚至還導致複雜的『MDRTB』 (多重抗藥性結核病)。他發現病人無法定期服藥的原因有數個：初層次是『病人的定期服藥狀況與個人健康問題』，他與同事發現，許多人沒有交通的資源能定期回診拿藥，沒有錢坐車、距離太遠、或是交通工具過少都是問題，而就算能服藥，但是病人的健康狀況很差，因為他們普遍性營養不足，所以就算能定期服藥，但也會因為營養問題而惡化，甚至週邊的人也因此而被感染。所以他們決定建構更多定點性的醫療中心，培訓部份當地人(多數為痊癒的患者)成為監督服藥和提供藥物的駐點服務人員，同時，依不同地區的資源狀況來協助改善病人的營養狀況、家庭結構健康狀況、還有甚至提供相關工作機會來協助改善。

法默醫師提到第二個層次問題，在於什麼原因造成疾病的發生、傳播、甚至惡化，他以MDRTB在海地高原的傳染與治療來說明。以MDRTB來說，他與同事發現的TB初層次問題雖然可以解釋疾病的發生與治療狀況，但是，『當地政府在於健康系統中所提供的資源』也是造成疾病蔓延與惡化的主因。因為海地政治與經濟現實均受美國政府的干涉影響，當政治議題受外力干擾導致國內政經動亂下，許多資源的持續性提供與運輸均受到很大的影響，這也包括醫療資源部份（如藥物和醫療物資等、還有醫護人員的薪資）。

這些醫療資源的短缺和不穩定，導致初層次問題的惡化，同時也讓相關醫療人員無法持續協助病人，這也讓MDRTB的問題產生與惡化。政經動亂所產生的變化，包括因美國政府所施壓下之高原水壩的開發，造成當地居民賴以維生的農業無法繼續，所以許多高原居民往大都市聚集求謀生，但是因為沒有農業技能外的謀生能力， 所以只能從事低層次勞力工作。萬一還喪失勞力此工作能力，許多人往往淪為資產階級的奴隸或是從事與觀光客的性交易來謀生，這些因為政治經濟所造成的『結構暴力』問題，造成了窮人的健康問題，他們也因此而成為了長期性的『病人』。萬一生病後無法繼續在都市求生，於是這些人只好回到高原，這也是高原上這類疾病病人之病源主因，而這也是當地在於如TB、MDRTB、甚至AIDS傳染主因與治療上的難題。

◎ 健康議題的多元關注角度與多元專業合作的解決發案

其實，法默醫師所提到的觀念：健康議題的關注，需要從多元角度與專業切入了解，因為忽視多元因素下所造成的疾病問題，只會讓醫療僅能停留在被動介入。而後來的發展事實也證明，忽略了解病因與其政經結構的關連性，會進一步造成疾病在治療與預防上其成效的惡化。同時，因為現代交通與全球化發展的相互密切關係，每個人其實都是生活上的共同體，而各種影響也會透過這樣的關聯網絡而牽一髮更動全身。忽略這些弱勢團體的問題，其實終究會造成資源強勢團體的更大問題，因為疾病能透過許多的傳染而產生更多更為嚴重的變異；這些問題，在低度開發國家或地區，或許因為醫療資源與技術短缺『僅』造成病人大量死亡，但是在中高度開發國家或地區，這造成的問題可能會造成社會 動亂或是國家安全問題，所以我們不能忽略這些疾病的關聯性影響與傷害。

後來，法默還成立了著名的國際性非政府組織『健康夥伴』 (Partner in Health)，在海地與數個第三世界國家中，供製海內外的志工進行健康相關服務。他除了落實具體的臨床治療與服務等行動之外，他還著有許多醫療及人類學的相關著作，如：Pathology of Power等書與研究論文。在務實的行動之於，也以專業及利用傳播的影響力，來持續對於改變偏見、增加多元了解與促進健康平等的努力。

◎ 討論：多元領域學習與實務服務經驗的總和結果

回述法默醫師的從醫歷程與志工服務經歷，我們可以作幾點的歸納整理：

學生時期的多元領域學習與長時間實務關注經驗，導致法默在觀看健康議題或處理疾病問題的態度，能包含多元理解與務實解決等能力。

–>多元領域學習（人類學、歷史、社會科學、政治科學等無所不念），還有法默關心時事等的長時間努力，使得他對於人道關懷的關注與堅持，兼具行動、思考與持續學習的動力及能力。

–>多元且持續投入的志工實務服務經驗（大學時參與聲援改善海地菸草工人權益的組織；大學畢業後至海地服務一年；就讀醫學院時、以及畢業後，長時間投入當地的改善海地健康系統的多年服務經驗），使得法默醫
  師能從參與的每一個角色（人類系學生、醫學院學生、醫生兼醫療人類學家）去了解造成健康問題的每一種角度，同時也從務實的參與經驗中，深化出兼具務實與理論的改善方略及能力。

–>多元領域學習與長時間實務關注經驗，統合起來，除了使得法默個人得關注範圍與解決能力深化與多元之外，更重要的是，因為這些背景與經驗，更使得他擁有傾聽病人與家屬關於疾病影響的謙卑態度及同理能力、
  更有與其他領域專家或同事合作共事的專業能力。因為他的多元角度與經驗使得自己清楚醫療服務領域的基本價值觀與能力，更清楚要解決造成疾病的社會結構問題，需要與更多領域的專家或是病患、家屬、民間組
  織、甚至官員等通力合作。這種透過生活所磨練出來的謙遜態度與務實能力，也使得他能具體地漸序往促進健康人權的路邁進。

–>海外醫療服務，相較原來國家的醫療服務，除了具備足夠的專業能力，更重要的事擁有傾聽、理解多元文化脈絡下問題的態度與能力，以及與多元專業領域合作的胸襟及能力。

所以，透過法默醫師的醫療人道實務經驗，我們知道神話的背後其實是篳路藍縷的艱困實踐歷程。我們更知道：學生時期，除了專業領域的循序學習，多元領域與議題的學習、佐以務實的服務參與經驗，更能幫助我們認真去思考原來專業領域下問題的多元背景，除了能增加更好的問題同理能力與解決能力之外，最重要的是，可以幫助我們了解問題的多面觀並學習與其它專業合作來解決問題。

而這也是我在今天的講題「醫學生如何準備參與人道醫療服務，以NGO為例」中，希望傳達給各位學弟妹的重要觀點。

 

醫學生如何準備參與人道醫療服務，以NGO為例

◎ 如何準備參與人道醫療服務

回到今日的主題「醫學生如何準備參與人道醫療服務，以NGO為例」，我們透過以上的例子，我們知道，醫學生如何參與人道醫療服務，其實需要從多元領域的學習作為開端，先了解自己的興趣或是有興趣了解的議題範圍，然後採取多元學習的方式循序漸進。如果有興趣的領域，有機會參與相關的服務機會，更希望大家先以「學生」的角度去關注並參與，等進入該問題脈絡一段時間之後，對於相關的議題也有了多元的了解（如從病人、家屬、社工、基金會成員或其他專業人員等角度了解問題），再學習如何從「醫學生」的角度去關注並持續參與。

當多元角度的學習觀點完成之後，再學習以「醫學生」的角度去觀看問題並從相關的專業訓練中不斷去思索相關解決知識與方法，思與學的並進，才能真正幫助醫學生從多元面向去了解問題核心，同時確定專業能力的範疇與方式。

此外，若一開始，僅以「醫學生」或「醫生」的角度去觀看問題，除了容易造成忽略致病的問題結構之外，更容易的是在誤解的情況下，用「醫療」作為對該問題誤診、甚至造成更大規模傷害的負面影響，這些負面例子，經常可見於許多海外醫療服務或志工計畫之中，這些例子說明，當醫學僅用顯微鏡式的角度去觀看並解決問題，忽略整體文化與環境脈絡時，不但沒有帶來建設，更在離開當地之後，為當地帶來更多公共衛生或是醫療上的重大負面影響。

因此，我將醫學生如何準備參與醫療服務的步驟整理如下：
（PS：海外醫療服務或志工計畫更需以下程序的準備，才會真正有其效益發生）

–>以「學生」的角度，進行多元領域的涉略與學習。

–>以「學生」的角度，了解自己的興趣或是有興趣了解的議題範圍，並採取多元學習的方式循序漸進，有機會，可以進一步參與相關的服務團體。

–>以「學生」的角度，參與相關議題的服務團體去關注問題，學習以多元角度去理解該問題的多重脈絡（如從病人、家屬、社工、工作人員、或其他專業人員等角度了解問題），學習勾勒出此問題的歷史背景與多元領
 域下的理解角度與解決方式。

–>以「醫學生」的角度，佐以平日的專業訓練及知識，重新去了解與整理問題。

–>保持謙遜的求知態度與工作能力，學習用專業能力去所服務的對象與其他專業人員或相關人士共處、進而合作來解決問題。

◎ 以NGO為例：「台灣國際醫療行動協會」(iACT)的介紹

回到「醫學生如何參與人道醫療服務，以NGO為例」的範疇，我先說明一下如NGO等團體的意義。NGO的全名是Non-Governmental Organization，即「非政府組織」或另稱「非營利組織」（Non-Profit Organization, NPO），這類組織的特徵在於：民間性（非官方性）、非營利性（不以營利為目的）、自治性（自主管理保持獨立性）、志願性（進出自由和志願參加）、集體性（活動宗旨和範圍超越了個人和家庭），意旨市民以非營利、自願性的在國家內或國際間結合的團體為主，目標多以社會倡議與追求公民社會平等的服務為範疇，包括專業性團體、貿易聯盟、宗教組織、婦女青年團體、合作性團體、發展人權組織、環境保護團體、人道援助或醫療服務團體（如iACT）等都屬於NGO的團體範疇。

在此，我先以「台灣國際醫療行動協會」(iACT)為例來作說明，期許對於參與人道醫療服務或海外志工服務等議題有興趣的學弟妹，可以在增廣服務視野與多元學習能力之餘，也能加入我們，一同為「Health for All」的健康人權目標努力與前進。

台灣國際醫療行動協會

International Action and Cooperation Team, iACT

 

協會聯絡方式

協會地址：10684台北市大安區東豐街66號五樓
協會電話：02-2707-7201   傳真：02-2704-2394
協會信箱：iact@iaction.org      
協會網址：www.iaction.org

協會性質

iACT台灣國際醫療行動協會是一個源自台灣公民社會、獨立自主、國際性、非宗教的、專事醫療人道援助的非政府組織。（成立日期：2001年12月8日，台內社字第9039237號）

組織精神

以愛心、智慧與服務，實現和諧圓滿的世界。

協會願景

iACT為一源自台灣本土，由一群醫師、護士、社會工作者、公共衛生專家、律師、社會學家、人類學家、文字工作者等，基於人類一家之理想，以實際醫療及公共衛生服務，設法改善因社會種種不平等所造成健康的不平等，追求全人類免於生命威脅之目標。

行動目標

我們希望消除的不只是疾病，還有造成這些疾病背後的社會文化及種族的問題。

組織宗旨

à 結合社會資源，透過醫療暨各項專業服務，輔助弱勢族群。
à 為有志投身國際醫療志願服務者，提供專業、效率、制度的服務環境。
à 追求並維護人權，訴諸公意，實踐社會之公平與公義。

行動與實踐

iACT不只提供短期、物質性的醫療協助，我們的服務核心，是去發現其機制背後的問題關鍵，使能擬出有效對策，全面地從醫療層次提昇至人權層次的解決。

我們的成員

iACT的成員來自台灣及全球各地，包含醫師、護士、律師、公共衛生專家、社會工作者、社會及人類學相關之社會各界專業人士，提供全面性(holistic)的健康服務。

2007年工作計畫

類型	項目	內容概要	人才需求
專案計畫	台灣楠梓移工健康與權益諮詢暨調查計畫	1. 健康與勞動權益諮詢。 2. 增進族群之間的跨文化交流分享。 3. 舉辦華文學習課程。 4. 培訓關心移工議題的青年領袖。 5. 友善醫療院所網絡的推動。	法律相關人員 家醫科人員 中文教師 專職社工員 青年志工
	印度藏人屯墾區 健康社區發展計畫	1. 針對印度Kanataka省的Bylakuppe (New&Old)、Kollegal及Hunsur等共四個屯墾區及Tawang District等地區的主要健康問題，如肺結核(tb)與腸胃道疾病，進行公共衛生相關的協助。 2.連結台灣與印度當地非營利組織，進行社區健康工作人員(CHW)在職訓練與牙科技術人員培育。，Lㄏㄨㄟ	醫護人員 公共衛生人員 青年志工
	印度拉達克藏人社區 健康促進發展計畫	以印度拉達克(Ladakh)的首都Leh地區為主，初步先以當地學校Gyudzin Tantric Monastery為健康發展促進模式推廣中心，分別進行教育資金募集、醫療保健系統建立（包括診療與病歷系統建立、學童衛教、老師之衛教與急救教學、保健室與保健系統之建立；主治醫生同時衛區域內的其他藏人學校與寺廟進行診療與病歷系統建立）、中文教育自學系統建立（中英藏文自學教材與系統之建立、教育志工教學）、志工協助當地學校進行建設與公衛管理系統建立。	家醫科人員 皮膚科人員 眼科人員 牙科人員 中文教育志工 青年志工
	蒙古健康促進研究計畫 —醫療人員培訓計畫	計畫之主要目的在改善蒙古地區人民之健康。針對此目的，本會提出五年長期醫療計畫；94年研究希望完成蒙古公共衛生及醫療照護需求之初步評估及首都烏蘭巴托地區醫療人員急救訓練。96年以後之計畫將著重於教授到院前緊急醫療救護並協助建立其緊急醫療救護系統及空中救護轉診體系。並教授”進階內科急症急救課程” ”進階外傷急症急救課程” ” 進階兒童急症急救課程”。強化首都烏蘭巴托地區醫療人員急救訓練，以因應日漸增多之心血管疾病、傷害、及兒童意外急症。	急診科人員 緊急醫療救護員 青年志工
青年志工培訓	國際人道援助志工實習計畫（YSIP）	1.      提供國內青年了解國際人道援助事務，並獲得海外服務經驗。 2.      討論公眾及國際援助相關議題，以增進對非政府組織活動的認識。 3.      建立國內青年對國際非營利事務專業知識與觀念。 4.      以完整的志工培養制度建立志工服務之專業化。	相關專業學者 公共衛生人員 有興趣的青年 青年志工
	2007援藏人才培訓
	輔助相關單位進行青年志工訓練計畫
	協會內部志工訓練計畫與定期讀書會
專業人才培訓	至國際非政府組織研習或參與相關會議	1.      藉由實際參與相關之活動，以提昇本會工作人員之專業知能。 2.      增加與國內NGO的合作方案、同時增加國內對健康促進議題的國際視野及國際人道援助議題之倡導與教育。	協會工作人員 志工參與